Il existe au Québec une idée profondément enracinée selon laquelle certains biens et services seraient trop importants pour être soumis aux mécanismes du marché. La santé arrive généralement en tête de liste.
L’intention est facile à comprendre. Personne ne souhaite qu’un malade soit privé d’un traitement essentiel simplement parce qu’il n’a pas les moyens de le payer. Une maladie grave peut frapper n’importe qui, sans avertissement, et entraîner des dépenses considérables. Il existe donc de solides raisons de mutualiser ce risque et de garantir l’accès aux soins.
Mais de là, nous faisons souvent un saut intellectuel beaucoup plus considérable : puisque la santé est trop importante pour dépendre de la capacité de payer, il faudrait aussi la soustraire autant que possible aux mécanismes du marché.
C’est là que les choses se compliquent.
On peut supprimer un prix affiché sur une facture. On peut nationaliser un hôpital. On peut déterminer administrativement des budgets et des salaires. On peut réglementer les fournisseurs et planifier le nombre de médecins.
Mais on ne peut abolir ni la rareté, ni l’offre, ni la demande, ni les coûts d’opportunité.
La santé n’échappe pas aux lois de l’économie simplement parce que nous aimerions qu’elle y échappe.
On ne négocie pas avec la gravité
L’économie a ses lois.
Elles ne sont évidemment pas des lois physiques au sens strict. Les comportements humains sont autrement plus complexes qu’une pierre qui tombe d’un immeuble. Mais les contraintes économiques qu’elles décrivent sont bien réelles.
On peut les ignorer. On ne peut pas abolir leurs conséquences.
Vous pouvez parfaitement décider que la loi de la gravité ne vous concerne pas et faire un saut de l’ange du toit d’une tour à bureaux. La gravité ne sera pas vexée. Elle ne vous fera pas la morale. Elle fera simplement son travail.
Et on vous décernera probablement un prix Darwin.
L’économie possède cette même indifférence désagréable.
On peut décréter qu’un prix est trop élevé, mais ce décret ne crée pas davantage du bien devenu rare.
On peut décider qu’un service sera gratuit, mais cela ne crée ni médecins, ni infirmières, ni appareils d’imagerie, ni salles d’opération.
On peut fixer administrativement les salaires, les budgets ou les quantités produites. Les coûts d’opportunité, les réactions des travailleurs et les contraintes de production continueront néanmoins d’exister.
L’histoire économique offre suffisamment d’exemples de pénuries, de famines et de catastrophes provoquées ou aggravées par de mauvaises incitations pour nous rappeler que ces mécanismes ne sont pas de simples curiosités universitaires.
Dans un système de santé, les conséquences peuvent elles aussi devenir très concrètes.
Une capacité insuffisante ne devient pas suffisante parce que le service est gratuit. Un patient qui attend une intervention continue de vieillir et sa maladie continue d’évoluer. Une liste d’attente n’est pas une abstraction statistique : elle est composée de personnes dont certaines verront leur état se détériorer avant de recevoir des soins.
Ignorer les contraintes économiques ne nous protège donc pas de leurs conséquences. Cela nous empêche surtout de les anticiper.
La gratuité ne fait pas disparaître le coût
Prenons quelque chose d’aussi banal qu’une résonance magnétique.
Il faut un appareil coûteux, un bâtiment pour le loger, de l’électricité, des techniciens, des radiologues, du personnel administratif et du temps. Toutes ces ressources pourraient également être utilisées ailleurs.
Une IRM possède donc un coût économique, que le patient reçoive ou non une facture.
Lorsque nous disons qu’un soin est « gratuit », nous voulons simplement dire que son coût n’est pas payé directement par le patient au moment où il le reçoit. Il est transféré ailleurs : aux contribuables, à un régime d’assurance ou à une autre source de financement.
La distinction est fondamentale.
La gratuité au point de service ne signifie jamais l’absence de coût.
Et puisque les ressources demeurent limitées, il faut toujours décider qui pourra les utiliser, quand et pour quoi.
C’est ce que les économistes appellent le rationnement.
Le mot paraît brutal lorsqu’on parle de santé, mais tous les systèmes rationnent les soins d’une manière ou d’une autre. Lorsque la demande dépasse la capacité disponible, il faut nécessairement un mécanisme permettant d’ajuster les deux.
La question n’est donc pas de choisir entre rationnement et absence de rationnement.
La question est de savoir comment les ressources rares seront rationnées.
Le prix ne disparaît pas. Il change de forme.
Supposons que 1 000 personnes souhaitent recevoir une intervention, mais que le système ne puisse en effectuer que 700.
Déclarer l’intervention gratuite ne crée pas les 300 interventions manquantes.
On peut utiliser le prix monétaire. On peut prioriser selon l’urgence médicale. On peut créer une liste d’attente. On peut restreindre les indications cliniques. On peut imposer des quotas.
Mais tant que la capacité demeure inférieure à la demande, il faudra choisir.
Cela ne signifie évidemment pas que le prix monétaire constitue toujours le meilleur moyen d’allouer les soins. Une personne victime d’un infarctus n’est pas exactement en position de magasiner trois urgences et de comparer leurs promotions de la semaine.
La santé comporte des asymétries d’information, des urgences, des risques catastrophiques et des considérations d’équité qui justifient une intervention publique importante.
Mais reconnaître ces particularités ne fait toujours pas disparaître la réalité économique.
Si nous supprimons le prix monétaire pour le patient, nous devons être particulièrement attentifs aux autres mécanismes qui feront correspondre l’offre et la demande.
Sinon, le prix risque simplement de réapparaître sous une autre forme : le temps.
Les incitations existent même lorsqu’on prétend les ignorer
Chaque mode de financement crée des incitations.
Un médecin payé à l’acte a intérêt à produire davantage d’actes. Cela peut augmenter l’offre, mais aussi encourager une utilisation excessive de certains services.
Un fournisseur rémunéré par capitation reçoit une somme pour prendre en charge un patient pendant une période donnée. Il a davantage intérêt à contrôler les coûts, mais ce mécanisme peut également créer une incitation à limiter certains soins.
Un hôpital financé principalement par une enveloppe globale connaît encore une autre logique. Une fois son budget établi, traiter un patient supplémentaire augmente ses dépenses sans nécessairement augmenter ses revenus dans la même proportion.
Il n’existe donc pas de système sans incitations.
Il existe seulement des systèmes dont les incitations produisent des comportements différents.
C’est particulièrement important lorsqu’on parle du financement des établissements.
Si l’arrivée d’un patient supplémentaire ne s’accompagne pas d’un financement correspondant, ce patient représente d’abord un coût supplémentaire.
À l’inverse, lorsqu’une part importante du financement suit l’activité, traiter davantage de patients apporte également davantage de ressources.
L’incitation est complètement différente.
Dans le premier cas, l’achalandage constitue une pression budgétaire.
Dans le second, une augmentation de l’activité peut entraîner les moyens nécessaires pour augmenter la capacité.
Voilà pourquoi simplement ajouter quelques cliniques privées à la périphérie d’un énorme réseau public ne constitue pas nécessairement une réforme structurelle.
Si les mécanismes fondamentaux qui déterminent l’allocation des ressources restent les mêmes, le cœur du système reste essentiellement le même.
On aura greffé quelques services privés à un mammouth public sans changer la façon dont le mammouth fonctionne.
Quand nous planifions nous-mêmes l’offre
Il existe un deuxième paradoxe.
Nous nous plaignons depuis des années du manque de médecins, tout en continuant à traiter le nombre de médecins à former comme une quantité devant être déterminée administrativement.
Pour les années universitaires 2025-2026, 2026-2027 et 2027-2028, Québec a fixé à 1 209 le nombre total de nouvelles inscriptions autorisées en médecine chaque année, dont 1 165 au contingent régulier québécois. C’est inscrit noir sur blanc dans le mémoire gouvernemental.
La même logique se poursuit à la résidence. Pour 2026-2027, Québec autorise 1 008 postes, dont 554 en médecine familiale et 454 dans les autres spécialités. Québec en publie la répartition détaillée.
Planifier une partie de la formation médicale n’est évidemment pas absurde.
Former un médecin nécessite des professeurs, des laboratoires, des milieux de stage, des patients, des hôpitaux universitaires et plusieurs années de résidence. On ne devient pas chirurgien après trois tutoriels sur YouTube et un samedi après-midi de libre.
Il existe donc de véritables limites de capacité.
Il existe également d’excellentes raisons de maintenir des critères de compétence extrêmement rigoureux.
Mais il faut distinguer deux choses :
une limite imposée par la capacité réelle de former correctement des médecins et une limite résultant d’une décision administrative sur le nombre de médecins que le système souhaite produire.
Le gouvernement ne cache d’ailleurs pas cette dimension de planification. Lorsqu’il a annoncé les postes de résidence de 2026-2027, il expliquait que leur détermination servait notamment à répondre aux besoins de la population et à répartir les spécialités, mais également à « limiter le risque de chômage médical et contrôler les coûts associés à la formation ». C’est l’un des objectifs invoqués par Québec.
Ces objectifs peuvent être raisonnables.
Mais ils révèlent surtout quelque chose d’important :
l’offre médicale ne répond pas librement à la demande. Elle fait l’objet d’une planification explicite.
Sommes-nous réellement en situation de surplus?
Voilà alors la question qui s’impose.
Le Québec disposait en 2024 d’environ 260 médecins pour 100 000 habitants, soit environ 2,6 pour 1 000. C’est supérieur à la moyenne canadienne de 241 pour 100 000 et même parmi les ratios provinciaux les plus élevés, selon l’Institut canadien d’information sur la santé.
Vu du Canada, le Québec paraît donc relativement bien pourvu.
Mais le Canada lui-même comptait environ 2,7 médecins pour 1 000 habitants, contre 3,9 en moyenne dans l’OCDE selon les données comparatives publiées dans Health at a Glance 2025.
Les définitions statistiques utilisées pour le Québec et dans les comparaisons internationales ne sont pas parfaitement identiques. Il serait donc imprudent de prétendre que le Québec est précisément 33 % sous la moyenne internationale.
Mais l’ordre de grandeur mérite notre attention.
Le Canada ne souffre certainement pas d’un excès manifeste de médecins.
Et les données sur l’accès aux soins primaires le confirment.
En 2024, seulement 82,6 % des adultes canadiens déclaraient avoir accès à un fournisseur régulier de soins, laissant environ 5,7 millions d’adultes sans fournisseur régulier. L’ICIS suit désormais cet indicateur.
Plus frappant encore, l’ICIS estime qu’il faudrait une augmentation d’environ 49 % du nombre de médecins de famille pour répondre à la demande actuelle. Son bilan de la main-d’œuvre en santé le souligne explicitement.
Dans ce contexte, il devient difficile de traiter la pénurie comme un simple problème de perception.
La rareté n’est pas seulement une question de nombre
Il serait toutefois tout aussi simpliste de conclure que le seul problème consiste à diplômer davantage de médecins.
Le nombre brut ne nous dit pas combien d’heures ils consacrent aux soins cliniques.
Il ne nous dit pas combien de temps est absorbé par l’administration.
Il ne nous dit pas si un chirurgien pourrait pratiquer davantage d’interventions s’il disposait de plus de temps au bloc opératoire.
Il ne nous dit pas si les médecins se trouvent dans les bonnes régions.
Il ne nous dit pas si nous formons les bonnes spécialités.
Et il ne nous dit certainement pas si l’organisation du travail utilise efficacement leurs compétences.
C’est exactement ce que soulève Mario Dumont lorsqu’il demande d’où viendraient les médecins d’un secteur privé plus important.
Si un chirurgien possède actuellement du temps qu’il ne peut pas utiliser parce qu’il manque de plages opératoires, transférer certaines interventions vers une installation disposant de cette capacité peut augmenter la quantité totale de soins sans nécessiter immédiatement un nouveau chirurgien.
Dans d’autres circonstances, une clinique privée pourrait simplement attirer un médecin qui aurait autrement travaillé dans le public.
Les deux phénomènes sont possibles.
La bonne question empirique consiste donc à déterminer quelle quantité de capacité supplémentaire est réellement créée et quelle quantité est simplement déplacée.
Voilà pourquoi une réforme sérieuse doit examiner simultanément le nombre de professionnels, leur productivité, les installations disponibles, leurs incitations et la manière dont les ressources leur sont attribuées.
Le signal d’une pénurie
Il reste néanmoins un principe économique difficile à contourner.
Lorsqu’une pénurie persiste pendant des années, elle constitue un signal.
Dans un marché ordinaire, une rareté persistante fait normalement monter les prix ou les rémunérations, attire de nouveaux producteurs, encourage l’investissement et finit par augmenter l’offre.
La médecine possède évidemment une contrainte particulière : l’ajustement est extrêmement lent.
Le marché ne peut pas produire un médecin de famille mardi prochain.
Mais c’est précisément pourquoi le signal doit être pris au sérieux longtemps à l’avance.
Une pénurie persistante devrait conduire à examiner continuellement la capacité des facultés, le nombre de résidences, les possibilités de formation supplémentaires et les obstacles rencontrés par les médecins formés à l’étranger qui satisfont aux exigences professionnelles.
Le gouvernement du Québec a d’ailleurs considérablement augmenté les admissions en médecine ces dernières années. Il reconnaît lui-même que les besoins augmentent avec la croissance et le vieillissement de la population.
C’est une correction importante.
La question demeure toutefois de savoir si un système fortement planifié peut ajuster l’offre assez rapidement lorsque les besoins changent.
Car limiter trop longtemps la capacité aujourd’hui peut produire une pénurie qui durera encore une décennie.
Public contre privé : probablement la mauvaise question
Le débat québécois tourne pourtant continuellement autour de cette opposition.
Plus de public?
Plus de privé?
Comme si la propriété juridique d’un établissement suffisait à déterminer son efficacité.
Elle ne le fait pas.
Un établissement public peut être soumis à de fortes incitations en matière de qualité, de productivité et de satisfaction du patient.
À l’inverse, une entreprise privée bénéficiant d’un contrat gouvernemental garanti peut être largement protégée de la concurrence.
Ce qui compte est également la manière dont le fournisseur est financé, les règles auxquelles il est soumis, la possibilité pour le patient de choisir et les conséquences qui découlent de sa performance.
La question véritable n’est donc pas seulement :
Qui possède l’hôpital?
Il faut aussi demander :
Que se passe-t-il lorsqu’il traite davantage de patients?
Que gagne-t-il à améliorer son efficacité?
Que lui arrive-t-il si les patients préfèrent aller ailleurs?
Si la réponse à ces questions est « pas grand-chose », nous avons découvert un problème plus fondamental que la propriété de l’établissement.
À quoi ressemblerait un système bien conçu?
Avant de choisir entre différents modèles, commençons par identifier les problèmes qu’un système devrait résoudre.
Il faut permettre l’accès aux soins essentiels sans exposer une famille à la ruine financière.
Il faut protéger les personnes malades et vulnérables sans rendre tous les acteurs complètement insensibles aux coûts.
Il faut encourager les fournisseurs à augmenter leur capacité sans les inciter à multiplier les traitements inutiles.
Il faut récompenser l’efficacité sans encourager la sélection des patients les moins coûteux.
Il faut permettre l’innovation et une certaine concurrence tout en maintenant des normes rigoureuses de sécurité et de qualité.
Il faut que le financement réponde suffisamment à l’activité pour qu’un fournisseur efficace puisse augmenter sa capacité.
Il faut que l’offre de professionnels puisse s’ajuster progressivement aux besoins réels de la population.
Et lorsque le choix du patient est possible, il faut que ce choix ait une conséquence réelle sur les ressources reçues par le fournisseur.
Autrement dit :
le patient ne devrait pas simplement représenter une dépense supplémentaire à absorber. Sa présence devrait contribuer à déterminer où vont les ressources.
Cette distinction peut paraître technique.
Elle change pourtant complètement les incitations du système.
Faire travailler les mécanismes du marché
Garantir l’accès universel ne signifie pas nécessairement que l’État doive produire lui-même tous les soins.
Mutualiser le risque financier ne signifie pas nécessairement que le prix doive disparaître de toutes les décisions.
Réglementer la qualité ne signifie pas nécessairement empêcher toute concurrence.
Et permettre certains mécanismes de marché ne signifie pas nécessairement laisser une personne malade sans soins parce qu’elle est pauvre.
Ces fonctions peuvent être séparées.
L’État peut garantir l’accès et financer ou subventionner une partie des soins.
L’assurance peut mutualiser les risques les plus lourds.
Des fournisseurs publics, privés ou sans but lucratif peuvent produire les soins.
Des patients peuvent, lorsque les circonstances le permettent, choisir entre eux.
Des mécanismes de paiement peuvent transmettre de l’information sur l’activité, les coûts et la rareté.
Et la réglementation peut établir les normes à l’intérieur desquelles ces mécanismes fonctionnent.
Nous sortons alors de l’opposition simpliste entre « l’État » et « le marché ».
La véritable question devient :
quelle combinaison d’institutions permet d’utiliser les mécanismes économiques tout en protégeant l’accès universel aux soins?
Le curieux cas de Singapour
C’est ici que Singapour devient particulièrement intéressant.
Non parce qu’il aurait découvert un système parfait. Un tel animal institutionnel n’a encore jamais été observé dans son habitat naturel.
Mais parce que Singapour combine délibérément intervention de l’État et mécanismes économiques.
Son cadre de financement est appelé S+3Ms : subventions gouvernementales, MediSave, MediShield Life et MediFund.
MediSave constitue une épargne médicale obligatoire. MediShield Life offre aux citoyens et résidents permanents une assurance de base universelle et viagère contre les dépenses médicales importantes. MediFund constitue un filet supplémentaire pour les personnes qui ne peuvent toujours pas payer après les autres formes de soutien.
Le ministère singapourien de la Santé affirme explicitement que personne ne doit se voir refuser des soins appropriés en raison de son incapacité de payer.
Ce n’est certainement pas un système de laissez-faire.
L’État singapourien intervient fortement. Il subventionne, réglemente, impose l’épargne médicale, organise une assurance universelle et maintient un filet de sécurité.
Mais il ne tente pas pour autant d’éliminer toute participation financière, toute responsabilité individuelle ou tout signal de prix.
Autrement dit, il ne traite pas l’accès universel et les mécanismes de marché comme deux concepts nécessairement incompatibles.
C’est ce qui en fait un cas particulièrement intéressant à étudier.
Pas nécessairement un modèle à copier.
Mais certainement la démonstration qu’il existe beaucoup plus de possibilités entre le monopole public intégré et le chacun-pour-soi.
Nous reviendrons sur Singapour dans un prochain article.
Le marché est déjà là
C’est finalement le point le plus important.
Nous pouvons décider que le patient ne paiera pas directement son opération.
Nous pouvons décider que l’État financera les hôpitaux.
Nous pouvons contrôler les prix, les budgets, les admissions en médecine et le nombre de fournisseurs.
Mais nous n’aurons toujours pas éliminé l’offre, la demande, la rareté ou les coûts d’opportunité.
Si nous refusons le rationnement par le prix, nous devons choisir un autre mécanisme.
Si nous rémunérons insuffisamment une activité, l’offre peut ne pas répondre à la demande.
Si nous limitons trop longtemps la formation des professionnels, une pénurie peut apparaître plusieurs années plus tard.
Si nous récompensons aveuglément le volume, nous pouvons encourager la surproduction.
Si nous ne récompensons jamais l’activité supplémentaire, nous pouvons au contraire décourager l’augmentation de la capacité.
Chaque règle modifie les comportements.
Chaque mode de financement crée des incitations.
Chaque mécanisme de rationnement possède un coût.
Et aucun décret ne suspend les lois économiques.
Pendant des décennies, nous avons souvent présenté le débat comme s’il fallait protéger la santé contre le marché.
Peut-être faudrait-il commencer par une question plus fondamentale.
Puisque les contraintes économiques continueront d’exister quoi que nous décidions, la véritable question est plutôt :
comment pouvons-nous les utiliser pour améliorer l’accès aux soins plutôt que simplement en subir les conséquences?
On ne peut pas abolir le marché.
Il faut le faire travailler pour nous.
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