Imaginez deux organisations.
Dans la première, chaque nouveau client apporte des revenus supplémentaires.
Si l’organisation trouve une façon de servir davantage de personnes avec les mêmes ressources, elle en bénéficie.
Dans la seconde, le budget est essentiellement fixé à l’avance.
Chaque personne supplémentaire qu’elle sert augmente sa charge de travail, utilise davantage de matériel, mobilise davantage son personnel et occupe davantage ses installations.
Mais ses revenus ne suivent pas nécessairement.
Laquelle des deux organisations aura naturellement le plus intérêt à augmenter son volume?
La question paraît presque insultante tellement la réponse est évidente.
Pendant longtemps, pourtant, une grande partie du réseau québécois de la santé s’est rapprochée beaucoup plus du deuxième modèle que du premier.
Et cela aide à comprendre certaines de ses difficultés.
Le budget historique
Pendant des décennies, le financement des établissements québécois a reposé largement sur des budgets historiques.
En simplifiant, un établissement recevait une enveloppe fondée en bonne partie sur ce qu’il avait reçu auparavant, ajustée ensuite selon l’évolution des coûts, les décisions gouvernementales et différents programmes.
Ce système possède un avantage évident.
Il rend les dépenses relativement prévisibles.
Mais il crée aussi une incitation étrange.
Supposons qu’un hôpital trouve une façon d’effectuer 1 000 interventions supplémentaires avec ses installations existantes.
Ces interventions entraînent des coûts.
Il faut du personnel.
Du matériel.
Des médicaments.
Du temps en salle d’opération.
Des analyses.
Des lits.
Mais si le financement ne suit pas directement l’activité, les patients supplémentaires représentent d’abord des dépenses supplémentaires.
Autrement dit :
dans un budget fermé, le patient marginal peut ressembler davantage à un coût qu’à une source de ressources.
Ce n’est pas parce que les médecins, les infirmières ou les gestionnaires ne veulent pas traiter davantage de patients.
C’est simplement la logique financière du système.
Et lorsqu’on construit une organisation autour d’une incitation, il serait étonnant que cette incitation n’ait aucun effet.
Les files d’attente rationnent aussi les ressources
Une file d’attente n’est pas nécessairement le produit d’une décision consciente de faire patienter les gens.
Mais elle demeure une forme de rationnement.
Si un établissement dispose d’un nombre fixe d’heures de bloc opératoire, d’une enveloppe limitée et d’un nombre limité d’équipes, il ne peut pas produire indéfiniment davantage de soins simplement parce que la demande existe.
Le patient qui ne peut être traité immédiatement est donc repoussé dans le temps.
Il attend.
C’est là une différence importante avec un fournisseur qui perd quelque chose lorsqu’un client décide d’aller ailleurs.
Dans un environnement concurrentiel, une attente excessive peut signifier la perte d’un client et du revenu correspondant.
Dans un système où la demande dépasse durablement la capacité financée, cette demande insatisfaite peut plutôt s’accumuler dans une liste.
Le rationnement n’a pas disparu.
Il a simplement pris la forme du temps.
Le Québec a commencé à changer les règles
Le plus intéressant est que le gouvernement québécois a lui-même entrepris de sortir progressivement de cette logique.
Depuis plusieurs années, il déploie le financement axé sur le patient, ou FAP.
Le principe consiste à établir un lien plus direct entre les patients traités, leur parcours de soins et le financement accordé aux établissements.
Le plan présenté par le ministère prévoyait un déploiement graduel : 25 % du financement de la santé physique en 2023, 50 % en 2024, 60 % en 2025, 70 % en 2026 et 100 % en 2027 pour les secteurs visés. Chirurgie, urgences, dialyse, services ambulatoires, pharmacie et laboratoires doivent progressivement entrer dans cette logique. Source : MSSS.
Autrement dit :
l’argent commence davantage à suivre le patient.
Et cela change l’incitation.
Traiter un patient supplémentaire ne représente plus seulement une dépense supplémentaire.
L’activité génère aussi du financement.
Que se passe-t-il lorsque le financement suit davantage l’activité?
C’est ici que l’expérience québécoise devient particulièrement intéressante.
Parce que nous ne sommes plus uniquement dans la théorie.
Dans les secteurs où ce mode de financement a été introduit, le gouvernement a lui-même rapporté plusieurs améliorations.
En radio-oncologie, la productivité aurait augmenté de plus de 26 % par rapport à 2014-2015, tandis que le coût moyen diminuait de 7 %.
En imagerie médicale, le volume des procédures dans certaines unités a progressé de plus de 22 %, pendant que le coût unitaire diminuait de 4 %.
Pour les coloscopies et endoscopies digestives, le volume a augmenté de 18 %, la productivité de 14 %, tandis que le nombre de cas en attente au-delà des délais prescrits diminuait de 31 %. Source : Plan budgétaire du Québec.
Il faut être prudent avec ces chiffres.
Il ne s’agit pas d’expériences contrôlées où le mode de financement serait la seule variable ayant changé.
Les technologies évoluent.
Les pratiques cliniques évoluent.
Les équipes changent.
L’organisation change.
Il serait donc excessif d’attribuer automatiquement l’ensemble de ces gains au seul FAP.
Mais il serait tout aussi étrange d’ignorer le signal.
Lorsque les ressources ont davantage suivi l’activité, certains secteurs ont produit davantage tout en réduisant leurs coûts unitaires.
C’est au minimum compatible avec ce que nous enseigne la théorie économique sur les incitations.
Les coûts fixes comptent
Pourquoi un tel changement peut-il produire des gains?
Parce qu’un hôpital possède énormément de coûts fixes.
Le bâtiment coûte de l’argent même si une salle d’opération est vide.
Un appareil d’imagerie représente un investissement important qu’il fonctionne huit heures ou douze heures par jour.
Il faut maintenir des urgences, des équipes de garde, des laboratoires et des services spécialisés indépendamment du nombre exact de patients qui se présentent un mardi donné.
Supposons donc qu’un établissement possède déjà l’appareil, le local et une partie du personnel nécessaire.
Effectuer davantage d’interventions peut permettre de répartir ces coûts fixes sur un plus grand nombre de patients.
Le coût moyen peut alors diminuer.
Mais pour exploiter cette capacité, encore faut-il que le système donne à l’établissement une raison de le faire.
Si produire davantage signifie simplement dépenser davantage à l’intérieur de la même enveloppe, l’incitation est faible.
Si l’activité supplémentaire apporte aussi les ressources qui l’accompagnent, le calcul change.
Plus d’argent n’est pas toujours toute la réponse
Lorsque les listes d’attente augmentent, la réaction politique habituelle consiste à réclamer davantage de ressources.
Et parfois, c’est exactement ce qu’il faut.
Il peut véritablement manquer de médecins.
D’infirmières.
De lits.
De salles.
Ou d’équipements.
Mais il manque quelque chose au diagnostic si l’on s’arrête là.
Il faut également demander comment les ressources existantes sont utilisées.
Combien d’heures les appareils d’imagerie fonctionnent-ils?
Quelle proportion du temps disponible les blocs opératoires sont-ils réellement actifs?
Quelles tâches doivent absolument être exécutées par un médecin?
Lesquelles pourraient être accomplies par d’autres professionnels?
Quelles installations demeurent inutilisées faute de personnel, d’organisation ou de financement permettant d’accroître l’activité?
Ce sont des questions de productivité.
Elles sont moins spectaculaires qu’une annonce de quelques milliards supplémentaires.
Mais une ressource mal utilisée ne devient pas plus productive simplement parce qu’on lui en ajoute une deuxième.
Il ne suffit pas de changer la formule comptable
Il serait toutefois naïf de croire que le financement axé sur le patient résout tous les problèmes.
Toute incitation peut produire des effets pervers.
Si l’on récompense uniquement le volume, un établissement peut être tenté de favoriser les cas les plus simples ou les actes les plus rémunérateurs.
On peut augmenter la quantité sans nécessairement améliorer la qualité.
On peut réduire un coût ici en le déplaçant ailleurs.
C’est précisément pourquoi les modèles les plus élaborés cherchent à intégrer non seulement le volume, mais aussi la complexité des patients, la qualité, les résultats cliniques et parfois l’ensemble du parcours de soins.
Le ministère présente d’ailleurs le FAP comme une famille de mécanismes allant du financement à l’activité jusqu’à des modèles intégrant la performance, les résultats et la trajectoire du patient.
Encore une fois, les incitations comptent.
Mais toutes les incitations ne se valent pas.
Le patient doit-il suivre l’argent, ou l’argent suivre le patient?
La différence fondamentale peut presque se résumer à cette question.
Dans le modèle historique, le patient doit entrer dans une capacité largement financée à l’avance.
Dans le financement axé sur le patient, c’est davantage l’argent qui suit l’activité générée par le patient.
La différence est considérable.
Un établissement qui traite davantage de patients obtient davantage de ressources.
L’amélioration de la productivité devient plus intéressante.
La mesure des coûts par épisode de soins devient plus importante.
Le patient cesse progressivement d’être uniquement une dépense à absorber à l’intérieur d’une enveloppe.
Il devient aussi la raison pour laquelle les ressources sont attribuées.
Un pas dans la bonne direction
Il faut le reconnaître clairement :
le financement axé sur le patient constitue un pas dans la bonne direction.
Il ne règle pas les pénuries de personnel.
Il ne supprime pas les rigidités professionnelles.
Il ne garantit pas une meilleure organisation.
Il ne crée pas automatiquement de concurrence entre établissements.
Et il ne donne pas nécessairement davantage de choix au patient.
Mais il corrige une partie importante du problème.
Il rapproche le financement de l’activité réelle.
Et les résultats rapportés jusqu’ici suggèrent que ce changement mérite d’être poursuivi et évalué sérieusement.
Ce qui est particulièrement intéressant, c’est qu’il ne s’agit pas d’une privatisation.
On peut modifier profondément les incitations à l’intérieur même d’un réseau public.
Voilà déjà une leçon importante.
Mais où est le choix du patient?
Le FAP ne recrée cependant qu’une partie du mécanisme du marché.
Un établissement peut désormais avoir davantage intérêt à augmenter son activité.
Mais que se passe-t-il si le patient ne peut pas choisir facilement entre plusieurs fournisseurs?
Que se passe-t-il si leurs résultats sont difficiles à comparer?
Si les délais sont opaques?
Si un établissement inefficace continue malgré tout de recevoir ses patients parce qu’ils n’ont aucune véritable alternative?
Alors une partie essentielle de la discipline concurrentielle demeure absente.
Pour aller plus loin, il faudrait que le financement suive non seulement l’activité, mais aussi davantage le choix du patient lorsque ce choix est possible.
L’établissement ne chercherait plus uniquement à augmenter sa production.
Il aurait également intérêt à être celui que le patient choisit.
Le Québec expérimente déjà une partie de la solution
Voilà peut-être le constat le plus intéressant.
Le débat québécois est constamment présenté comme une bataille entre le public et le privé.
Pendant ce temps, le réseau public introduit déjà des mécanismes qui modifient profondément les incitations.
Le financement suit davantage l’activité.
Les coûts par épisode deviennent plus visibles.
La productivité peut être comparée.
Les résultats peuvent être mesurés.
Ce n’est pas le marché au sens classique.
Et ce n’est pas une privatisation.
C’est simplement la reconnaissance d’un principe que nous avons rencontré depuis le premier article de cette série :
les règles selon lesquelles on finance une activité influencent la façon dont cette activité est organisée.
Le FAP est donc un progrès.
Mais il soulève immédiatement la question suivante.
Si un établissement public peut devenir plus efficace simplement parce qu’on modifie ses incitations, peut-être que notre éternelle opposition entre « public » et « privé » ne nous dit pas grand-chose sur ce qui compte vraiment.
Peut-être faut-il plutôt demander :
quelles règles donnent aux fournisseurs une raison de produire davantage, mieux et à moindre coût?
Ce sera précisément le sujet du prochain article :
Public, privé : la mauvaise question.
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